Локальная сеть офиса схема. Как создавать понятные логические (L3) схемы сети. Принципы проектирования ЛВС с помощью компьютерных программ

Транскрипт

1 Областное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» Рассмотрена и одобрена на заседании ЦМК «Лечебное дело» Н.И. Гречишникова 2014г. СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» МДК «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» Раздел 4 «Сестринский уход при инфекционных заболеваниях» по специальности: «Сестринское дело» Выполнила студентка: курса Группы Отделения: Сестринское дело ФИО Проверил преподаватель Оценка Томск 2014г.

2 Паспортная часть Ф.И.О больного Пол Возраст Место жительства Место работы, учебы, профессия и должность Дата поступления в стационар Отделение Субъективное обследование Жалобы пациента при поступлении Жалобы пациента на день курации (в настоящий момент) Анамнез заболевания Когда началось заболевание (дата или возраст) С чего началось заболевание (причины, начальные симптомы) Как протекало заболевание Лечение и его эффективность (как часто было обострение хронического заболевания, где и чем лечился, помогало ли проводимое лечение) 2

3 Проводимые исследования (перечислить какие методы исследования были проведены пациенту) 1.Лабораторные 2.Инструментальные Врачебный диагноз Сестринские диагноз (жалобы пациента) Анамнез Аллергологический анамнез (отметить наличие необычных реакций на пищевые продукты, лекарства, животных, растений) Эпиданамнез: Контакт с больными людьми и животными Географический анамнез (куда выезжал из этой местности): Социально-бытовые условия (благоустроенное жилье или нет, состав семьи количество людей на данной площади) Пищевой анамнез (где питается, что употребляет в течение суток) Употребление в некипяченом виде воды и молока Гигиенические навыки Получал ли в ближайшие 6 месяцев манипуляции, операции, переливание крови, лечение зубов Анамнез жизни: Где родился, как рос и развивался 3

4 Перенесенные инфекционные заболевания Прививки Наследственность (чем страдают ближайщие родственники, если умерли от чего) Хронические очаги инфекции Вредные привычки Объективное обследование (осмотр пациента) Состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть) Возможность пациента общаться да/нет (подчеркнуть) Речь: обычная, нарушенная, отсутствует (подчеркнуть) Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть) Зрение: нормальное нарушено, отсутствует (подчеркнуть) Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть) Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) Рост Масса тела ИМТ Температура Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое (подчеркнуть) Психологический статус пациента (наличие судорог, возбуждения, бреда, галлюцинаций, память, логика, изложение мысли, последовательность рассуждений) Нервная система Сон: нормальный, беспокойный, бессонница (причина) Длительность сна Нарушение походки Дыхательная система Форма грудной клетки: Число дыхательных движений: Тип дыхания: Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная Наличие кашля(сухой, влажный) Наличие мокроты (гнойный, серозный, пенистый, с кровью) Наличие хрипов: 4

5 Сердечно - сосудистая система Пульс (синхронность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение) АД на правой руке АД на левой руке Состояние кожи и слизистых Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) Тургор, влажность Отеки Дефекты (рубцы) Лимфатическая система Осмотр лимфатических узлов (размеры, подвижность, эластичность, болезненность) Костно-мышечная система Деформация скелета (искривление позвоночника): да/нет (подчеркнуть) Деформация суставов: да/нет Объем движений: Мышцы: Пищеварительная система Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен, извращен (подчеркнуть) Особенности питания: Глотание: не затрудненно, затрудненно (подчеркнуть) Зубы: Язык: Зев (дужки, миндалины, задняя стенка глотки) Рвота: Стул: консистенция, запах, примеси, частота Форма живота: увеличение в объеме: ассиметрия, метиоризм, асцит (подчеркнуть) Участие живота в акте дыхания да/нет Мочевыделительная система Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащено 5

6 Моча: цвет, прозрачность, примеси План ухода 1.Режим: 2.Тип диеты: ОВД, ЩД, ВБД, НБД, НКД (подчеркнуть) Прием пищи (количество раз) Самостоятельно или при помощи (подчеркнуть) Прием жидкости (количество раз) ограничение до Выполнение движений 3.Основные потребности человека (нарушения подчеркнуть) Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать своё состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать. Потребность 1. Нормальное дыхание. Проблема пациента Карта сестринского процесса Цель сестринского вмешательства План сестринских вмешательств 2. Достаточное потребление пищи и жидкости. 3. Выделение продуктов жизнедеятельности из организма. 4. Движение и 6

7 поддержание желаемого положения тела. 5. Безопасность пациента и его окружения. 6. Поддержание температуры тела 7. Отдых и сон. 8. Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде. 9. Способность и возможности к активному общению. 7

8 10. Занятие работой, приносящей удовлетворение. Ежедневный дневник наблюдений Дата, t 0, ЧДД, АД, Pus. Жалобы, состояние сознания и психики, данные объективного осмотра на день курации Манипуляции ухода, режим, диета, эффект от лечения, переносимость препаратов 8

Областное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» ДНЕВНИК по практике МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин Раздел «Диагностика заболеваний терапевтического

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА стационарного больного (схема) Отделение Палата Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови Резус-принадлежность Индивидуальная непереносимость

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (индивидуальное задание) СОДЕРЖАНИЕ: 1. Титульный лист сестринской истории болезни. 2. Субъективное обследование. 3. Объективное обследование. 4. Данные лабораторных и инструментальных

Сестринская карта (учебная) стационарного больного. Наименование лечебного учреждения Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата Переведён в отделение Проведено койко-дней Виды транспортировки:

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПМ. 02 «Участие в лечебно-диагностическом

Учебная документация к осуществлению сестринского процесса I. Титульный лист Наименование лечебного учреждения Дата поступления Отделение палата Непереносимость лекарственных препаратов Перенесенные заболевания:

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПМ 02. «Участие

Заполненная Сестринская Карта Стационарного Больного >>> Заполненная Сестринская Карта Стационарного Больного Заполненная Сестринская Карта Стационарного Больного Характер рвотных масс: рвота не наблюдается.

Обласное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» ДНЕВНИК по производственной практики МДК 05.01 Медико-социальная реабилитация ПМ 05. Медико-социальная

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» Карта сестринского ухода ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Бийский медицинский колледж» (КГБПОУ «БМК») ДНЕВНИК по практике «Диагностика в гинекологии». Раздел 2 «Диагностика заболеваний

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПМ. 03 МДК. 03.01 «ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ»

Ф.И.О. обучающегося (ейся)... Специальность Сестринское дело Группа... Сроки курации... Сестринская карта наблюдения за пациентом Медицинская организация... Отделение... Палата... Ф.И.О... Пол...Возраст

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА ПМ.03 МДК.03.01 ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Горячеключевской медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края КАРТА ВЫЗОВА «СКОРОЙ

ХАРКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ 3 Заведующий кафедрой Внутренней медицины 3 Преподаватель /дата подачи истории болезни преподавателю на проверку/ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП ПМ.03 МДК 03.01. ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ Специальность

Наименование лечебного учреждения СЕСТРИНСКАЯ КАРТА (УЧЕБНАЯ) СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА Ф.И.О. ребенка Пол Возраст (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, для детей до 1 мес.- дней) Постоянное место жительства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ПЛАНЫ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Департамент здравоохранения Кировской области КОГБОУ СПО «Кировский медицинский колледж» Карта динамического наблюдения за пациентом реанимационного

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПМ.03 МДК 03.01. ОКАЗАНИЕ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП ПМ. 02.01. Проведение сестринского ухода при

1 Приложение 2 Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение ДЗМ «Медицинский колледж 6» Хирургические заболевания, травмы и беременность ДНЕВНИК производственной практики ПМ. 02

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ЭНГЕЛЬССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» Д Н Е В Н И К производственной практики ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом

Источник: http://belforma.net/бланки/здравоохранение/листы_учета_сведения_о_госпитализации_инвалидность_приложение_к_форме_c возможностью скачать типовой бланк в формате PDF (Adobe Reader). Листы учета.

Министерство здравоохранения Алтайского края Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Бийский медицинский колледж» ДНЕВНИК Производственной практики по профилю специальности

МАОУ ВО «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Кафедра терапии с курсом педиатрии Методическая разработка практического занятия для обучающихся по дисциплине

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» МЕДИЦИНСКИЙ

Источник: http://belforma.net/бланки/здравоохранение/карта_вызова_бригады_скорой_неотложной_медицинской_помощи_форма_c возможностью скачать типовой бланк в формате PDF (Adobe Reader). Карта вызова бригады

Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Бийский медицинский колледж» ДНЕВНИК производственной практики ПМ.02 Лечебная деятельность МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического

Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Министерство здравоохранения РФ Наименование учреждения Медицинская документация Форма 003/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП МДК 02.01. Проведение сестринского ухода при

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПП ПМ.04 Выполнение работ по одной или нескольким

(наименование медицинской организации) (адрес, телефон) Медицинская документация Учетная форма 110/у Утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009

КГБОУ СПО «Барнаульский базовый медицинский колледж» КАЛЕНДАРНО ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН Дисциплина Английский язык Специальность 060501 Сестринское дело Форма обучения очная Метод обучения поурочный Разработал

Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Бийский медицинский колледж» (КГБПОУ «БМК») ДНЕВНИК По практике Раздел «Диагностика заболеваний акушерско-гинекологического

Харьковский национальный медицинский университет Кафедра педиатрии 2 История болезни Куратор. Группа/курс Преподаватель. Дата подачи истории на проверку././ Оценка Подпись преподавателя.. Дата. Паспортные

Содержание 1. Цели учебной практики 2. Задачи учебной практики 3. Место учебной практики в структуре ППССЗ 4. Форма проведения учебной практики 5. Место и время проведения учебной практики 6. Компетенции

Практические руководства В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов, Е.И. Зеликович Обследование оториноларингологического больного (Examination of ENT patient) Москва Издательство «Литтерра» 2012 УДК

Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский техникум 2» КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА Студент Ф.И.О. Курс Группа Семестр База

Аннотация по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 36 2 Практические занятия 92 3 Контроль (экзаменационные/зачетные часы) 36 4 Самостоятельная

САНКТ ПЕТЕРБУРГСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ 2» Дневник производственной практики Профессиональный модуль 02 Участие

Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Сестринское дело в терапии и гериатрии» Направление подготовки (специальность) 34.03.01 дело Сестринское Уровень высшего образования бакалавриат Квалификация

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ КАШЛЕВОГО КАБИНЕТА. Подготовил: Ляпина И.А. главная медицинская сестра ГБУЗ СО «Тольяттинский противотуберкулёзный диспансер» Первичное обследование пациента с подозрительными

Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Медицинский техникум 2» Дневник по производственной практике Профессиональный модуль 02

ПАСПОРТ ПРОГРАММЫ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО КУРСА МДК 02.01. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ РАЗДЕЛ Сестринская помощь в оториноларингологии 1.1. Область применения программы Программа

Акушерство общие вопросы сестринского дела Министерство здравоохранения и Социального развития Российской Федерации Приказ от 15 мая 2012 г. N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной

Критерии качества медицинской помощи в 2017 году Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества медицинской помощи, которые были анонсированные ФЗ-323 обрели медикоюридическую реальность

Пояснительная записка Сведения о программе Рабочая программа по биологии в 9 классе составлена на основе программы специальных (коррекционных) общеобразовательных учреждений VIII вида под редакцией В.В.Воронковой,

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Роль Ассоциации медицинских сестер России в развитии сестринской практики в онкологии О.М. Фролова Ассоциация медицинских сестер России Секция «Сестринское дело в онкологии» РАК не приговор Карта оценки

Образцу заполнения сестринской карты стационарного больного >>>

Образцу заполнения сестринской карты стационарного больного >>> Образцу заполнения сестринской карты стационарного больного Образцу заполнения сестринской карты стационарного больного Поддержка семьи:

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра акушерства и гинекологии Ф.И.О.: Клинический диагноз:

Время Осмотр дежурного травматолога Жалобы на Обстоятельства травмы Аллергологический анамнез Анамнез vitae Трансфузионный анамнез Инф.гепатит Вен.заболевания Данные объективного обследования Общее состояние:

Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение «Белоярская школа - интернат» Приложение 8 к Адаптированной основной общеобразовательной программе обучающихся с легкой умственной отсталостью (интеллектуальными

Что такое грипп? Грипп это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением слизистой дыхательных путей и явлениями высокой интоксикации. Ежегодно вирусы гриппа вызывают эпидемии, продолжающиеся

Ф.И.О. обучающейся - Специальность 31.02.02 Акушерское дело Группа - 1-Общие сведения: История родов (схема) Ф.И.О - Возраст (полных лет) - Дата поступления: Время поступления: Место работы: Семейное положение:

Зарегистрировано в Минюсте России 13 августа 2015 г. N 38494 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 7 июля 2015 г. N 422ан ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2 СОДЕРЖАНИЕ стр. ПАСПОРТ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВОЕНИЯ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 4 СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 5 УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ УЧЕБНОЙ ПРАТИКИ КОНТРОЛЬ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Введение

База практики: Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения Старорусская центральная районная больница.

Цель практики: закрепить и углубить знания, полученные в процессе обучения, приобрести умения по всем видам деятельности.

Задачи практики:

Уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.

Уметь заполнять сестринские истории болезни.

Уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.

I Выполнение обязанностей медицинской сестры в терапевтическом отделении

Работа в терапевтическом отделении в период производственной

практики (преддипломной) включала в себя

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Выполнение обязанностей медицинской сестры в хирургическом отделении

Работа в хирургическом отделении в период производственной

практики (преддипломной)

включала в себя _________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Выполнение обязанностей медицинской сестры в педиатрическом отделении

Работа в педиатрическом отделении в период производственной

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Сестринская история болезни пациента (указать отделение)

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного

Дата и время поступления_______________________________

Дата и время выписки__________________________________

Отделение __________________палата____________________

Приведен в отделение__________________________________

Проведено____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _______Резус-принадлежность_____________

Побочное действие лекарств_______________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность____________________________

(для учащихся - место учебы; для детей – название

__________________________________________________________________

детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6.Кем направлен больной _______________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________________________________________________

часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз________________________________________________

9. Сестринский диагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________

Ожидаемый результат___________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

_____________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

Слух: нормальный, отсутствует, снижено

3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. История болезни:

12. когда началась

13. как началась

14. как протекала

15. проводимые исследования

16. лечение, его эффективность

5. История жизни:

17. условия, в которых рос, развивался (бытовые условия) ________________________________________________________

18. условия труда, профвредности, окружающая среда ________________

19. перенесенные заболевания, операции_____________________________

20. гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)

21. аллергологический анамнез:

непереносимость пищи ________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________

непереносимость бытовой химии _______________________________

22. особенности питания (что предпочитает) _________________________

23. курит ли больной (со скольки лет, сколько в день _________________)

24. отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

25. образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________________________________

26. наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее _________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни)

9. Состояние зева:

отечность да нет

гиперемия да нет

наличие налетов да нет

10. Отечность мягких тканей да нет

до середины шеи

до ключицы

ниже ключицы

11. Состояние лимфоузлов:

болезненные да нет

спаяны с подлежащими тканями да нет

изменена кожа над лимфоузлами да нет

Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет)

атрофия мышц (да, нет)

мышечная сила _____

кожа в области суставов (гиперемирована) да нет

Дыхательная система:

дыхание глубокое

дыхание ритмичное

характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)

экскурсия грудной клетки

27. симметричность

28. кашель (да, нет)

29. мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)

30. запах (специфический) (да, нет)

аускультация легких:

31. дыхание: везикулярное, жесткое

32. шум трения плевры да нет

33. крепитация да нет

перкуссия грудной клетки:

34. границы легких смещены _______________________

35. наличие жидкости да нет ____________________

Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

пульс соответствует Т 0 (да, нет)

АД на двух руках: левая_________ правая___________

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубы, протезы (да, нет)

язык обложен (да, нет)

рвота связана с пищей (да, нет)

характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)

обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)

наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)

обычной формы

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен (да, нет)

болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,

вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа

напряженность мышц

Мочевыделительная система:

мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное

частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над ночным ___________________________________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)

суточный диурез ______________

прозрачность

Эндокринная система:

характер оволосенения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

признаки акромегалии (да, нет)

глазной симптом ______________________

экзофтальм ___________________________

Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор (да, нет)

нарушение походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)

Социологическое обследование:

одинокий, семейный: количество детей _______

Половая (репродуктивная система)

половые органы (наружный осмотр)

молочные железы: деформация

асимметрия (да, нет)

деформация (да, нет)

выделение из соска (да, нет)

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________

Отделение: Травматология

Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________

I. Биографические данные

Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
Пол мужской
Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
Семейное положение. Женат
Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
Профессия, должность Старший бухгалтер
Социальное положение: материально обеспечен, работает
Образование Высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне

2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

3. Проблемы пациента:?????

История настоящего заболевания

1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.

2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.

3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:

4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,

5. физические факторы и т.д.)

6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления

История жизни

1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

2. Травмы, операции: Травм, операций не было.

3. Факторы риска для здоровья: Курение

4. Наследственность: Наследственность не отягощена.

5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.

6. Употребление алкоголя: Умеренное

7. Экологические факторы: Удовлетворительные.

8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.

9. Аллергический анамнез: Отсутствует.

10. Условия жизни: Удовлетворительные.

11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание: Ясное

Состояние: Удовлетворительное

Положение: неактивное

Телосложение: Правильное

Состояние питания:

Рост: 182 см

Вес: 89 кг

Температура тела: 38,5

Кожа и видимые слизистые оболочки : Кожные покровы чистые, бледные

Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: тургор нормальный

Система дыхания:

Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.

Число дыханий: 20

Ритм: Правильный

Кашель: Отсутствует.

Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении

Система органов кровообращения:

Пульс: 90 в минуту, полный, ритмичный, дефицит = 0,симметричный, удовлетворительного напряжения

Артериальное давление:

На левой руке: 130/80мм рт. ст.

На правой руке: 135/85мм рт. ст.

Боль в области сердца: нет

Головная боль: нет

Сердцебиение: нет

Головокружение: нет

Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.

Пищеварительная система:

Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Зубы: съемные протезы.

Глотание: не нарушено

Аппетит: не нарушен

Рвота: нет

Стул: Понос, без примесей

Характер кала: Жидкий

Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации

Мочеполовая система :

Мочеиспускание: свободное

Дизурические расстройства: нет

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность

Ориентировка в окружающем: не нарушена

Зрение: носит очки

Слух: Нет

Координация движений:

Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/	2 день/	3 день/
Приоритетная медицинская проблема на день курации		Купирование болевого синдрома, жаропонижающие
Режим	Постельный	Постельный	Постельный
Диета	Стол № 5	Стол № 5	Стол № 5
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Необходима помощь	Необходима помощь	Необходима помощь
Кожные покровы (окраска)	Чистые	Чистые	Чистые
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	90 в минуту	85 в минуту	87 в минуту
АД	130/80	125/70	125/80
ЧДД
Температура тела	38,5	37,8	37,2
Аппетит	Снижен	Снижен	Снижен
Стул	Понос, без примесей	Понос	Нормальный
Мочеиспускание	Нормальное	Нормальное	Нормальное
Сон	Спит в кровати, нуждается в дневном отдыхе Ночной сон: плохо засыпает, часто просыпается(нуждается в снотворном)	Прерывистый	Нормальный
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются)	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).

Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич

Отделение: Травматология

Врачебный диагноз: __________

Сестринский диагноз: __________

Проблема пациента

Цели (ожидаемый результат)

Действия медицинской сестры

Периодичность, кратность

Итоговая оценка результата

Настоящие:Постоянные боли в правой ноге, нарушение сна, беспокойство. Приоритетная: Высокая температура Потенциальные:Сепсис

Краткосрочные: После введения антибиотиков, жаропонижающих и местных противомикробных препаратов, состояние пациента облегчится Долгосрочные:Пациент почувствует облегчение состояния

Независимые: Обеспечить физический и психический покой. Мониторинг АД и температуры тела. Перевязка поврежденной конечности Зависимые: По назначению врача:

Cefotaximi

Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Взаимозависимые:

Рентгенография
Компьютерная томография

Ежедневно 2 раза в день Однократно В/в ежедневно 2 раза в день В/м ежедневно 2 раза в день При поступлении, при выписке

Цель достигнута

Наименование лечебного учреждения: - ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления: 12.04.13

Отделение : кардиологическое

Ф.И.О.(пациента): Г.Н.М. Пол: мужчина

Возраст: 65 лет

Постоянное место жительства: г. Новосибирск

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Телефон экстренной связи: имеется

Кем направлен: поликлиникой по месту жительства

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени, ИБС, Гипертоническая ретинопатия, ожирение 2 степени, протеинурия.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):

Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приема 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически все время, в течение последних двух лет, мелькание мушек перед глазами. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись. Принимал Папазол, Но-шпу,Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками. Год назад сомочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: отрицает

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания.

Жалобы пациента на момент осмотра:

Интенсивная головная боль, тяжесть в области затылка, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, чувство нехватки воздуха,головокружение, мелькание мушек перед глазами,слабость.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

1. Настоящие проблемы пациента :
1.1. Приоритетные
1. Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях;
2. Одышка инспираторного характера
3. Повышенное артериальное давление
4. Сжимающие боли за грудиной
5. Головокружение
1.2. Проблемы второго плана
1. Тошнота;
2. Прерывистый сон;
3. Снижение аппетита;
4. Отсутствие навыков рационального питания;
5. Повышенная потливость;
6. Страх за свое здоровье, беспокойство о будущем;
2. Потенциальные проблемы :
1. Высокий риск развития инсульта;
2. Гипертонический криз;
3. Инфаркт миокарда;
4. Заболевания органов дыхания из-за курения;
5. Заболевания Сердечно-сосудистой системы из-за ожирения.

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЕ

Проблема: Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях

Цель сестринского вмешательства:

Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение интенсивности головной боли в течение нескольких часов пребывания в стационаре;

Долгосрочная цель: Пациент не будет предьявлять жалоб на головную боль к моменту выписки из стационара.

Зависимые сестринские вмешательства:

1. Резерпин. Внутрь 0,10 мг. 1 р/день.
2. Винкатон. Внутрь 0,01 г. 2р/день.

Взаимозависимые вмешательства:

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. МРТ головного мозга.

Независимые сестринские вмешательства:

Медицинская сестра обеспечит:

1. лечебно-охранительный режим;
2. доступ свежего воздуха;
3. постельный комфорт с приподнятым головным концом кровати;
4. применит отвлекающие средства: холодный компресс на лоб, горчичники к икроножным мышцам;
5. своевременное выполнение всех назначений врача;
6. по назначению врача даст обезболивающее средство;
7. досуг пациента после выхода из острого состояния;
8. подготовку к дополнительным методам обследования;
9. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегания утомительных бесед;
10. Медсестра объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Цель достигнута:

- Пациент отметил снижение интенсивности головной боли к концу 1 дня пребывания в стационаре;
- Пациент к моменту выписки из стационара не имел жалоб на головную боль;

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

	Проблема
		1. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут 3-4 раза в день; 2. Наблюдение за состоянием пациента: контроль АД, пульса, ЧДД, внешний вид, самочувствие) 3. Мятные капли для облегчения приступов тошноты.
	Пониженный аппетит	1. За 30-40 минут туалет полости рта,протереть лицо и руки прохладной салфеткой; 2. Проветривание комнаты перед сном; 3. Подкисленное питье (огуречный рассол, теплая минеральная вода); 4. Кормление малыми порциями; 5. Беседы на отвлеченные темы.
	Нарушение сна	1. Проветривание палаты за 15 минут до сна; 2. Создание полного физического, психологического покоя; 3. Обеспечить чистым нательным, постельным бельем.
	Дефицит знаний о рациональном питании	1. В процессе беседы выяснить вкусовые потребности пациента, режим питания и количество потребляемой пищи; 2. Ознакомить пациента с различными видами диет со сниженной калорийностью; 3. Обучить пациента составлять меню на неделю и считать калорийность; 4. Контроль веса (1 раз в 3 дня); 5. Ознакомить с различными видами разгрузочных дней.
	Повышенная потливость	1. Смена белья по необходимости; 2. Соблюдение режима проветривания; 3. Туалет кожи (протирание водно-спиртовым раствором 2 раза в сутки)

Сестринский процесс в клинике – это методика систематического профессионального ухода за пациентами, который последовательно проводит квалифицированная медсестра. Неотъемлемая часть этого процесса – создание и заполнение сестринской истории болезни пациента (истории болезни медсестры).

В ходе сестринского процесса создается база необходимых данных о пациенте. Идентифицируются его потребности в медобслуживании, на основе чего формируется план ухода за больным и его реализация. В ходе лечебного процесса и сестринского ухода, в частности, определяется эффективность выбранного плана и то, достигло ли в итоге цели медобслуживание пациента. То есть, сначала пациент проходит обследование и диагностирование, затем персонал клиники, оказывающий медуслуги пациенту, планирует ход лечебного процесса, затем идет собственно выполнение принятого в данном случае плана, а после этого - сотрудники клиники оценивают полученные результаты.

Конечным результатом сестринского процесса становится документирование полученных данных в сестринской истории болезни пациента.

Что такое сестринская история болезни

Сестринская история болезни пациента – это фактически юридический документ, фиксирующий самостоятельное выполнение профессиональной деятельности медсестры в рамках ее специализации. Основная цель истории болезни медсестры – контроль за той работой, которую проводит медсестра, демонстрация того, как она выполняет плана лечения в области ухода за пациентом и рекомендации врачей в области лечебного процесса, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. Сестринская история болезни пациента, заполненная медсестрой - документ, гарантирующий качество и безопасность оказания медпомощи в клинике.

Этапы заполнения сестринской истории болезни в клинике

Первым этапом заполнения сестринской истории болезни пациента становится сбор и оформление информации о текущем самочувствии больного, поступившего в клинику. Цель этого этапа - нахождение взаимосвязи между полученными данными, которая поможет более точно оценить состояние здоровья пациента на момент его обращения к врачу. Источниками данных для сестринской истории болезни, заполненной медсестрой в этом случае могут быть как сам пациент, так и члены его семьи или окружающие, либо сотрудники бригады медпомощи - если пациент был доставлен на “скорой”. В качестве источника данных для истории болезни медсестры может выступать медкарта или другая меддокументация больного - при ее наличии.

Опрос больного для истории болезни медсестры проводится по определенной схеме: сначала медсестра должна уточнить паспортные данные и прочую личную информацию больного (то, где и кем он работает, где живет), затем узнать жалобы больного и провести их детализацию. Медсестра собирает анамнез заболевания и проводит объективное обследование пациента. Всю полученную информацию она вносит в сестринскую историю болезни пациента, заполняемую в клинике. Внешний вид сестринской истории болезни у каждой клиники может быть своим, разработанным специально с учетом профиля ее работы.

Рис. 1. Примерный вид сестринской истории болезни, заполненной медсестрой

Нюансы получения информации для заполнения сестринской истории болезни

Определение того, на что жалуется пациент, дает медсестре представление о проблемах больного. Однако при опросе пациента медсестре нужно помнить, что он не всегда способен четко и внятно рассказать о своем состоянии, поэтому, задавая вопросы пациентам, медсестра должна учитывать его возраст и образование. При опросах медсестре лучше не задавать больным вопросы в форме, которая предусматривает либо ответ “да”, либо ответ ”нет”, так как это может в итоге дать искаженное впечатление об истинном положении дел.

К обязательным для выяснения данным для истории болезни медсестры относятся следующие:

период начала заболевания и то, с какими симптомами оно началось;
насколько внезапным было начало;
насколько динамично развивались симптомы текущего заболевания и не появлялись ли у пациента новые симптомы;
как чувствовал себя пациент непосредственно перед визитом в клинику.

Кроме того, необходимо обязательно поинтересоваться течением болезни за длительный период времени - это может позволить акцентировать внимание врачей на потенциальных проблемах пациента.

ВАЖНО!
Значимый этап получения информации о больном для истории болезни медсестры - выяснение того, какие исследования проводил пациент, и какие результаты этих исследований были получены. Также нужны максимально возможные данные о проводившемся ранее лечении: какие препараты, использовались, в какой дозировке, как они влияли на пациента, и какой была их переносимость.

Медсестре при проведении опроса нужно стабильно контролировать ход беседы с пациентом с помощью наводящих вопросов, поскольку больные зачастую заостряют своё внимание на несущественных в данном случае деталях.

При заполнении сестринской истории болезни требуется принять во внимание и историю жизни пациента - от периода детства и школьного возраста до начала трудовой деятельности, - и перенесенные им заболевания. Важно и то, в каких условиях работает пациент, как он питается, какой образ жизни предпочитает вести, курит ли и в каких количествах употребляет алкоголь, имеет ли аллергию на что-либо. В некоторых случаях важно уточнить, какими болезнями болели родственники пациента. Выяснение всех этих фактов и внесение их в сестринскую историю болезни, заполняемую медсестрой может быть важным для для распознавания болезней и составления плана дальнейшего лечения пациента.

История болезни медсестры - современная практика использования

Светлана Типкова, главная медицинская сестра стационара АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

О компании. Клиника ОАО «Медицина» - медицинский центр, оказывающий пациентам комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь.

В нашей клинике одна из основных функций медицинской сестры – это учет лекарственных средств и списание лекарственных средств в электронном виде в специальной компьютерной программе клиники «Медицинская информационная система». Медицинские сестры списывают лекарственные препараты в специальном разделе «Учет и списание лекарственных препаратов». Вся история списаний хранится у нас в электронном виде и доступна врачам.

Также хочется обратить внимание, что листы назначений и листы выполнения медицинскими сестрами врачебных назначений ведутся только в электронном виде. Конечно, они дублируются на бумажные носители и подкрепляются в историю болезни пациента. Заполнение сестринской истории болезни пациента осуществляется в виде так называемых чек-листов.

Алгоритм приема передачи смен на медицинском посту в стационаре

Алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту таков: медицинские сестры передают друг другу смену по состоянию пациента. Это делается у постели пациента, поэтому чек-лист заполняется и в ручном варианте, и в электронном виде. Основные позиции, которые рассматриваются, это идентификация пациента – это общепринятая практика в нашей клинике.

Сдающая медицинская сестра:

представляет пациенту новую медицинскую сестру, пришедшую на смену;
передает лист наблюдения за пациентом;
делает короткий устный доклад по конкретному пациенту за истекшие сутки: сообщает кратко его диагноз, основные проблемы за истекшие сутки и то, что необходимо сделать из текущих дел на предстоящие сутки, например, какая-то диагностика, какие-то уже назначенные анализы, перевязки, и т.п.

Медсестры, передающая и принимающая, проводят совместный осмотр пациента на предмет присутствия каких-то раневых отделяемых, физиологических отправлений, туалета, внешнего вида пациента, оценивают жалобы пациента, осматривают повязки, любые дренажи, катетеры, внутривенные, мочевые, центральные и т.д., если есть колостомы, то колостомы в т.ч. Также проводят осмотр палаты на предмет наличия всего необходимого и работоспособности оборудования. Это в основном консоли, где идет подача газов, тонометры, если есть, глюкометры, если пациент нуждается в мониторировании гликемического профиля в течение суток, и т.д.

инструментальные исследования, и т.д. Передают друг другу лист назначений, данные о котором есть в истории болезни медсестры. Если есть препараты, которые изменились за предыдущий период, то они тоже это озвучивают.

В чек-листе истории болезни медсестры также отражаются дополнительные формы сестринской документации, необходимые для заполнения:

план безопасности пациентов высокого риска падений в течение суток, потому, что в динамике на протяжении всего периода пребывания пациента в стационаре его состояние может меняться. Состояние тяжести может меняться, поэтому риски падений по нашим правилам безопасности отслеживаются медицинскими сестрами ежесуточно;
отслеживается график боли – шкала определения боли по ВАШ от 1 до 10;
профилактика пролежней у тяжелых пациентов. Если возникли пролежни, то они фотодокументируются и снимки прилагаются к чек-листу в истории болезни медсестры;
общепринятый температурный лист;
гемодинамические показатели – пульс, дыхание;
питание пациента, если оно изменилось, это тоже указывается в чек-листах;
опрос пациента, его пожелания.

Это подробный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту в стационаре. Заполнение такой истории болезни медсестрами проводится ежедневно. Чек-лист заполнения сестринской истории болезни пациента перед операцией.

Данный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту требует заполнения чек-листа и врачом-анестезиологом, и медицинской сестрой. Как медсестра стационара, которая подает пациента, то есть, отправляет его в операционную, транспортирует, так и медицинская сестра, которая принимает. Согласно этому заполненному чек-листу сестринской истории болезни пациента, проводится тайм-аут, который у нас тоже входит в цели безопасности пациента перед операцией. Обязательно проводится идентификация пациента, проверка функционирования всего оборудования в операционной: наркозного аппарата, пульсаксиметра, всех хирургических аппаратов, имплантируемых устройств, и т.д.

Идентификация пациента проводится следующим образом: фамилия, имя, отчество, год рождения, номер истории болезни медсестры. В первой идентификации до наркоза пациент принимает участие сам. После заполнения этого чек-листа истории болезни пациента в предоперационной проводится сканирование браслета больного, на котором хранится информация о нём.

Благодаря этому мы фиксируем время подачи пациента в операционную, проводится сверка идентификации его данных с историей болезни медсестры и диагнозом и направление на оперативное вмешательство.

Локальная сеть офиса схема. Как создавать понятные логические (L3) схемы сети. Принципы проектирования ЛВС с помощью компьютерных программ

Транскрипт

Что такое сестринская история болезни

Этапы заполнения сестринской истории болезни в клинике

Нюансы получения информации для заполнения сестринской истории болезни

История болезни медсестры - современная практика использования

Алгоритм приема передачи смен на медицинском посту в стационаре

Последние

Это нужно знать